千葉県勝浦町
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2014年10月6日 更新
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介護保険書式のダウンロード
介護保険に関する申請書等の一部がダウンロードできます。
申請書名等をクリックしてください。
申請書は印刷して記入の上、介護健康課窓口までご提出ください。
なお、このページに掲載していない申請書につきましても、介護健康課窓口に用意してあります。
書式のダウンロードはこちら
(shosiki1-1-1.pdf: 659k)
要介護・要支援認定の新規および更新申請を行う場合に使用します。下段の問診票と一緒に提出してください。
(shosiki2-1.pdf: 187k)
要介護認定の変更申請を行う場合に使用します。下段の問診票と一緒に提出してください。
(shosiki1-2-1.pdf: 147k)
(shosiki1-3.pdf: 148k)
この問診票は要介護認定に必要な「主治医意見書」の作成の参考資料となります。申請書と一緒に提出をお願いします。※入院中の場合は提出の必要はありません。
(shosiki1-4.pdf: 154k)
この問診票は要介護認定に必要な「主治医意見書」の作成の参考資料になります。申請書と一緒に提出をお願いします。※入院中の場合は提出の必要はありません。

(shosiki-3-1.pdf: 143k)
居宅介護サービスを受けるにあたり。ケアプラン作成事業者の届出をする場合に使用します。
(shosiki-4.pdf: 92k)
福祉用具を購入し、購入費の保険給付を受ける場合に使用します。
(shosiki-5.pdf: 266k)
住宅改修を行い、改修費の保険給付を受ける場合に使用します。
(shosiki-6-3.pdf: 1132k)
介護保険施設入所者等が食費・居住費(滞在費)の負担限度額認定を受ける場合に使用します。
(shosiki-7.pdf: 55k)
重度の要介護者を介護している家族が介護用品の支給を受ける場合に使用します。
(shosiki-8.pdf: 80k)
訪問介護、入浴、看護の利用者が負担額の一部助成を受ける場合に申請します。
(shosiki-9.pdf: 196k)
介護支援事業者等が被保険者に関する情報提供申出を行う場合に使用します。
(shosiki-10.pdf: 36k)
介護サービス事業者等が決定した給付実績に誤りがあり、給付実績を取り下げる場合に使用します。
(shosiki-11.pdf: 167k)
軽度者が福祉用具貸与に係る例外給付を受けるため、保険者の確認を必要とする場合に使用します。
(shosiki-12.pdf: 69k)
短期入所の制限日数を超えて利用する際に、保険者の確認を必要とする場合に使用します。
(shosiki-13.pdf: 200k)
ダウンロードファイルはこちら
(masuta.csv: 9k)
A2:訪問型サービス(独自)、A6:通所型サービス(独自)のサービスコードマスタです。
(masutaAF.csv: 0k)
AF:介護予防ケアマネジメントのサービスコードマスタです。
本文終わり
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※「用語解説」に関するご質問・ご要望は、ウェブリオまで問合せください。

介護健康課介護保険係
〒299-5292 千葉県勝浦市新官1343番地の1
Tel: 0470-73-6617  Fax: 0470-73-4283
E-Mail: こちらから