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2020年4月30日 更新 印刷用ページ印刷用ページを開く
介護保険書式のダウンロード
介護保険に関する申請書等の一部がダウンロードできます。

申請書名等をクリックしてください。
申請書は印刷して記入の上、高齢者支援課窓口までご提出ください。
なお、このページに掲載していない申請書につきましても、高齢者支援課窓口に用意してあります。

書式のダウンロードはこちら
介護保険新規認定および要介護(更新)・要支援(更新)認定申請書
ファイルサイズ:167KB
要介護・要支援認定の新規および更新申請を行う場合に使用します。下段の問診票と一緒に提出してください。
申出書
ファイルサイズ:33KB
要介護認定及び要支援認定の更新において新型コロナウイルス感染症拡大防止のため認定調査が困難な場合有効期間を12カ月延長を希望する場合は更新申請書と一緒に提出して下さい。
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
ファイルサイズ:181KB
要介護認定の変更申請を行う場合に使用します。下段の問診票と一緒に提出してください。
介護認定申請書記入注意事項
ファイルサイズ:143KB
要介護認定問診票
ファイルサイズ:148KB
この問診票は要介護認定に必要な「主治医意見書」の作成の参考資料となります。申請書と一緒に提出をお願いします。※入院中の場合は提出の必要はありません。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
ファイルサイズ:139KB
居宅介護サービスを受けるにあたり。ケアプラン作成事業者の届出をする場合に使用します。
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
ファイルサイズ:110KB
福祉用具を購入し、購入費の保険給付を受ける場合に使用します。
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書
ファイルサイズ:260KB
住宅改修を行い、改修費の保険給付を受ける場合に使用します。
介護保険負担限度額認定申請書
ファイルサイズ:1105KB
介護保険施設入所者等が食費・居住費(滞在費)の負担限度額認定を受ける場合に使用します。
家族介護用品支給申請書
ファイルサイズ:73KB
重度の要介護者を介護している家族が介護用品の支給を受ける場合に使用します。
利用者負担額助成申請書
ファイルサイズ:107KB
訪問介護、入浴、看護の利用者が負担額の一部助成を受ける場合に申請します。
要介護認定等資料提供申出書<介護サービス事業者用>
ファイルサイズ:122KB
介護支援事業者等が被保険者に関する情報提供申出を行う場合に使用します。
介護給付費過誤申立依頼書<介護サービス事業者用>
ファイルサイズ:41KB
介護サービス事業者等が決定した給付実績に誤りがあり、給付実績を取り下げる場合に使用します。
福祉用具貸与費例外給付確認申請書<介護サービス事業者用>
ファイルサイズ:118KB
軽度者が福祉用具貸与に係る例外給付を受けるため、保険者の確認を必要とする場合に使用します。
短期入所制限日数状況確認書<介護サービス事業者用>
ファイルサイズ:74KB
短期入所の制限日数を超えて利用する際に、保険者の確認を必要とする場合に使用します。
主治医との連絡表
ファイルサイズ:195KB
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ダウンロードファイルはこちら
総合事業単位数表マスタ(A2,A6,AF)(令和3年4月改正対応版)
ファイルサイズ:12KB
A2:訪問型サービス(独自)、A6:通所型サービス(独自)のサービスコードマスタです。
総合事業指定等様式集
ファイルサイズ:421KB
総合事業(第1号訪問・通所事業)の指定、変更、廃止・休止・再開、指定更新に係る申請書と添付書類一覧および参考様式等です。
地域密着型サービス事業指定等様式集
ファイルサイズ:186KB
地域密着型サービス事業の指定、変更、再開、廃止・休止、指定辞退に係る申請書と、各種サービスに係る付表および添付書類一覧等です。
居宅介護支援事業指定等様式集
ファイルサイズ:162KB
居宅介護支援事業の指定、変更、廃止・休止・再開、指定更新に係る申請書と、付表、添付書類一覧および参考様式等です。
生活援助中心型の訪問介護が厚生労働大臣が定める回数以上となる場合の届出書
ファイルサイズ:14KB
生活援助中心型の訪問介護が、厚生労働大臣が定める回数以上となる場合、居宅サービス計画書の写しを添付して提出してください。
特定事業所集中減算関係書類
ファイルサイズ:147KB
特定事業所集中減算に係る必要書類、作成上の注意事項、「正当な理由」の判断基準についてです。
掲載内容に関するお問い合わせはこちら
高齢者支援課介護保険係
住所:299-5292 千葉県勝浦市新官1343番地の1
TEL:0470-73-6617
FAX:0470-73-4283