別記第１号様式（第９条関係）
		
	登録番号	
勝浦市病後児保育事業利用登録書	
	年　　月　　日　	
勝浦市長　　　　　　　　　様	
	保護者	住所		
	氏名	印	
	電話番号		
	
　勝浦市病後児保育事業実施規則第９条の規定により、病後児保育事業の利用登録を次のとおり申し込みます。	
　	
登録児童	児童氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	お子さんの
愛称	　	
		　			
	生年月日	　　　年　　月　　日	年齢	歳　　か月	性別	男　・　女	
	通所施設名	こども園・保育所	電話	
	かかりつけ
医療機関	医療機関名	担当医師	電話	備考	
		医療機関名	担当医師	電話	備考	
保護者・緊急連絡先	1	氏　名	携帯電話	続柄	
		勤務先	勤務先電話		
	2	氏　名	携帯電話	続柄	
		勤務先	勤務先電話		
	3	氏　名	携帯電話	続柄	
		勤務先	勤務先電話		
家族構成	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	
	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	
	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	
	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	氏名　　　　　　　　　　　　　（　　）歳	

○児童の健康状態について	
周産期	あてはまるところに○、（　）内にご記入ください。
【妊娠中の異常】　　無　　・　　有　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
【出 　産】　　正常　　　帝王切開　　　鉗子分娩　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　）
           出生体重　（　　　　　　　　　　　グラム）　　　週　　数（　　　　　　　　　週）　　
【出産後】　　正常　　　新生児仮死　　　保育器使用　　　　酸素使用　　　　強い黄疸　　　けいれん
　　　　　　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 ）	
発育歴	今までに医師の診察や健康診断等で、特に指導を受けたことや経過観察となっていることがありますか。
　　　　　ない　・　ある　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	・首のすわり   (　 　)か月ころ　　　　 ・寝がえり	(	)か月ころ	・おすわり	(	)か月ころ	
	・はいはい    (　 　)か月ころ　　　　 ・一人歩き	(	)か月ころ	・発語	(	)か月ころ	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※意味のあることば	
予防接種	BCG　	未　　・　　済	　	
	ポリオ　	未　　・　　済	（　1回　　・　　2回　）	　	
	不活化ポリオ　	未　　・　　済	（　１期初回：　　1回　　２回　　３回　　・　　１期追加　）	
	三種混合(DTP)	未　　・　　済	（　１期初回：　　1回　　２回　　３回　　・　　１期追加　）	
	四種混合(DTP-IPV）	未　　・　　済	（　１期初回：　　1回　　２回　　３回　　・　　１期追加　）	
	二種混合(DT)	未　　・　　済	（　１期初回：　　1回　　２回　　・　　１期追加　　）	　	
	麻疹・風疹混合ワクチン	未　　・　　済	（　1期　　・　　2期　）	　	
	日本脳炎	未　　・　　済	（　１期初回：　　1回　　２回　　・　　１期追加　　）	　	
	インフルエンザ菌b型(Hib)	未　　・　　済	（　1回(　 　年　　月　　日)　　2回　　３回　　追加　　）	
	小児肺炎球菌	未　　・　　済	（　1回(　 　年　　月　　日)　　2回　　３回　　追加　　）	
	水ぼうそう	未　　・　　済	　	
	おたふくかぜ	未　　・　　済	　	
	ロタウイルス	未　　・　　済	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	B型肝炎	未　　・　　済	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他（　　　　　　　　　　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）	
感染症歴	かかったことのある感染症に○をつけてください。
　　麻疹　　　　　水ぼうそう　　　　　おたふくかぜ　　　　　風疹　　　　　百日咳　　　　　突発性発疹
　　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
その他の傷病歴	熱性けいれん	初回（　　　　歳　　　　か月）　　　　　以後（　　　　）回　　　　　最終　　　　　年　　　月	
	喘息　	毎日薬を　　　　　　飲んでいる　　・　　飲んでいない　　・　　発作時だけ	
	(喘息様気管支炎)	毎日吸入を　　　　　している　　・　　していない　　・　　発作時だけ	
	アトピー性皮膚炎	　　ない　　・　　ある　（　　治療は　　内服薬　　・　　外用薬　　・　　食事療法　　）	
	その他病気やケガ	具体的に記入してください。	
	常時服用する薬	　　ない　　・　　ある　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）	
	入院したこと　　　　　ない　　・　　ある　　　（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　か月）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（病名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　　　か月）	
アレルギー	食物アレルギー　　　　　ない　　・　　ある
アレルギー食　（除去内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※利用申請時に、食物アレルギーに関する医師の診断書とアレルギー状況調査票等（保護者記入）を提出してください。	
その他	心配なこと、配慮して欲しいことについて具体的にご記入ください。