第２号様式（第９条関係）

勝浦市病後児保育事業利用に係る同意書

　　　年　　月　　日　

勝浦市長　　　　　　　　　様

保護者　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　

児童氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日

（　　　歳）	
	(男・女)			

　私は、病後児保育事業の利用に当たり、下記の項目に同意します。

　・　利用中は、市及びこども園の職員の指示を守ること。

　・　児童の症状が急激に悪化する緊急時には、保護者の同意を得た上で、医療機関の受
診、治療処置が行われること。
　　　また、保護者との連絡が取れない場合でも、これらが行われることがあること。
　　　なお、その際発生する医療費等は保護者が負担すること。

　・　利用登録申請において、勝浦市が知り得た情報は、病後児保育事業の範囲において
医療機関に提出される場合があること。

　・　病後児保育事業利用料の減免を受ける場合、勝浦市職員が、その算定に関する調査
を行うこと。

※この同意書は、病後児保育事業利用登録書と一緒に提出してください。