第４号様式（第１０条関係）
診療情報提供書（病後児保育事業連絡票）
勝浦市長　あて
年　　　月　　　日
医療機関名
所在地
電話番号
ＦＡＸ
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　病気の回復期にある児童が、病後児保育の利用を申請するにあたり、つぎのとおり診療情報を提供いたします。

【保護者記入欄】
児童氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　　　年　　月　　日生
（　　　歳） 	
	男・女 			
児童住所	勝浦市	
保護者氏名		電話番号	　　　　（　　　）　　　　	

【医療機関記入欄】※該当項目に〇を付けてください。
病名	１　感冒・感冒症候群	※以下の疾患については、他の児童への「感染期」を経過した状態	
	２　上気道炎		
	３　気管支炎		
	４　感冒性胃腸炎（嘔吐・下痢）	１　麻疹	６　咽頭結膜炎	
	５　中耳炎・外耳炎	２　水痘	７　百日咳	
	６　喘息・喘息様気管支炎	３　風疹	８　結核	
	７　骨折等の外傷性疾患
（　　　　　　　　　　　　　　　）	４　インフルエンザ（　　）型	
		５　流行性耳下腺炎	
	８　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
主な症状	１ 発 熱   ２ 下 痢   ３ 嘔 吐   ４ 咳 嗽   ５ 喘 鳴   ６ 発 疹	
	７ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
食事に関する特別な指示	１ なし
２ あり　ミルクのみ　・　離乳食（　前期・中期・後期　）・　乳児食
　アレルギー食（除去内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
薬の処方	１ なし　２ あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※薬剤アレルギーの有無　１ なし　２ あり（　　　　　　　　　　　　　　　）
※薬が処方されている場合は、薬剤情報書等の添付または内容を記載して下さい。	
安静度	１ ベッド上安静　　２ 室内安静　　３ 室内保育　 ４ 室外保育可	
その他の
注意事項		
 ※この書類は、市内に在住する患者（児童）が病後児保育を受けるために必要な事項を情報提供いただくものであり、診療情報提供料（Ⅰ）を算定できます（患者１人につき月１回限り算定）