介護保険書式のダウンロード

介護保険に関する申請書等の一部がダウンロードできます。

申請書名等をクリックしてください。
申請書は印刷して記入の上、高齢者支援課窓口までご提出ください。
なお、このページに掲載していない申請書につきましても、高齢者支援課窓口に用意してあります。

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介護保険新規認定および要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書 [PDFファイル／62KB]
要介護・要支援認定の新規および更新申請を行う場合に使用します。下段の問診票と一緒に提出してください。

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDFファイル／57KB]
要介護認定の変更申請を行う場合に使用します。下段の問診票と一緒に提出してください。

介護認定申請書記入注意事項[PDFファイル／144KB]

要介護認定問診票[PDFファイル／149KB]
この問診票は要介護認定に必要な「主治医意見書」の作成の参考資料となります。申請書と一緒に提出をお願いします。※入院中の場合は提出の必要はありません。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDFファイル／150KB]
居宅介護サービスを受けるにあたり。ケアプラン作成事業者の届出をする場合に使用します。

被保険者証等　再交付申請書[PDFファイル／38KB]
被保険者証、負担割合証、限度額認定証などを紛失した場合などに申請することで再交付が可能です。 再交付には身分証明証が必要となります。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／50KB]
福祉用具を購入し、購入費の保険給付を受ける場合に使用します。

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書[PDFファイル／260KB]
住宅改修を行い、改修費の保険給付を受ける場合に使用します。

介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル／75KB]
介護保険施設入所者等が食費・居住費（滞在費）の負担限度額認定を受ける場合に使用します。

利用者負担額助成申請書[PDFファイル／107KB]
訪問介護、入浴、看護の利用者が負担額の一部助成を受ける場合に申請します。

要介護認定等資料提供申出書＜介護サービス事業者用＞[PDFファイル／123KB]
介護支援事業者等が被保険者に関する情報提供申出を行う場合に使用します。

介護給付費過誤申立依頼書＜介護サービス事業者用＞[PDFファイル／41KB]
介護サービス事業者等が決定した給付実績に誤りがあり、給付実績を取り下げる場合に使用します。

福祉用具貸与費例外給付確認申請書＜介護サービス事業者用＞[PDFファイル／118KB]
軽度者が福祉用具貸与に係る例外給付を受けるため、保険者の確認を必要とする場合に使用します。

短期入所制限日数状況確認書＜介護サービス事業者用＞[PDFファイル／75KB]
短期入所の制限日数を超えて利用する際に、保険者の確認を必要とする場合に使用します。

主治医との連絡表[PDFファイル／195KB]

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総合事業単位数表マスタ(A2,A6,AF)(令和6年6月改訂版) [その他のファイル／4KB]
A2:訪問型サービス（独自）、A6:通所型サービス（独自）のサービスコードマスタです。

総合事業指定等様式集[その他のファイル／421KB]
総合事業（第1号訪問・通所事業）の指定、変更、廃止・休止・再開、指定更新に係る申請書と添付書類一覧および参考様式等です。

地域密着型サービス事業指定等様式集[その他のファイル／186KB]
地域密着型サービス事業の指定、変更、再開、廃止・休止、指定辞退に係る申請書と、各種サービスに係る付表および添付書類一覧等です。

居宅介護支援事業指定等様式集[その他のファイル／163KB]
居宅介護支援事業の指定、変更、廃止・休止・再開、指定更新に係る申請書と、付表、添付書類一覧および参考様式等です。

生活援助中心型の訪問介護が厚生労働大臣が定める回数以上となる場合の届出書[Wordファイル／15KB]
生活援助中心型の訪問介護が、厚生労働大臣が定める回数以上となる場合、居宅サービス計画書の写しを添付して提出してください。

特定事業所集中減算関係書類[その他のファイル／147KB]
特定事業所集中減算に係る必要書類、作成上の注意事項、「正当な理由」の判断基準についてです。